Rakovina prsníka si každý rok vyžiada stovky životov. Mnohé z nich by sme však mohli zachrániť včasnou diagnostikou a následnou liečbou. Najúčinnejšia zbraň, ktorú v tomto smere máme, je mamografický skríning, ktorý dokáže odhaliť ochorenie skôr, než sa stane neporaziteľným. Ženy na Slovensku napriek tomu na skríning nechodia. Každá nevyužitá príležitosť na včasné odhalenie rakoviny však znamená vyššie riziko pre ženu, jej rodinu a celú spoločnosť. Rakovina nečaká. Každý odložený skríning môže stáť život.
Rakovina prsníka je najčastejším onkologickým ochorením žien. Na Slovensku trpí ňou viac než 35 000 žien a približne tisíc jej každý rok podľahne. Každoročne zaznamenáme na Slovensku viac ako 3200 nových prípadov a nárast ochorenia má stúpajúci trend. Analytici zároveň odhalili významné regionálne rozdiely v prežívaní pacientok so zhubným nádorom prsníka, pričom identifikovali regionálne nerovnosti nielen v liečbe, ale aj v účasti na skríningu a v kvalite diagnostiky ochorenia. Jednou z ciest k zlepšeniu situácie by pritom podľa analýzy Inštitútu zdravotných analýz (IZA) Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky mohlo byť zvýšenie účasti žien na skríningu. To by totiž prostredníctvom včasného odhalenia ochorenia a nasadenia liečby pomohlo aj k poklesu úmrtnosti. Problémom však je, že mnohé ženy sa mamografickému vyšetreniu vyhýbajú alebo ho podstupujú na necertifikovaných „šedých“ pracoviskách, ktoré neprešli prísnym hodnotením kvality. Výsledkom je nielen nedostatočné odhalenie rakoviny v ranných štádiách, ale aj chýbajúce dáta, ktoré by pomohli zlepšiť starostlivosť o pacientky. Ak chceme zastaviť zbytočné straty na životoch a znížiť ekonomické dôsledky ochorenia, musíme zlepšiť účasť žien na skríningu, posilniť informovanosť a zabezpečiť, aby boli vyšetrenia vykonávané v kvalitných certifikovaných centrách.
Regionálne rozdiely výskytu ochorenia
Analytici odhalili, že najvyšší výskyt rakoviny prsníka je na západnom Slovensku. Zároveň však upozorňujú, že to nie je spôsobené len vyššou účasťou na skríningu. Významný rozdiel je viditeľný medzi Bratislavou a okresmi na východe krajiny. V Bratislave je až o 80 % vyššia incidencia ako v okresoch na východe. Odborníci to pripisujú okrem iného západnému životnému štýlu, ktorý výskumy hodnotia ako rizikovejší. Kumuluje totiž riziká, akými sú sedavý spôsob života, obezita či znečistenie ovzdušia. Na západe je pritom vyššia aj mortalita, čo však tiež súvisí s vyšším počtom prípadov. Na regionálne rozdiely analytici upozorňujú aj v súvislosti s trojročným prežívaním. Pri pohľade na úmrtnosť vo vekovej skupine 40 až 50 rokov, v Košickom a Prešovskom kraji je pomer pacientok, ktoré zomreli do troch rokov od diagnostiky ochorenia, 10 % a 11 %. To je viac ako dvojnásobok v porovnaní s Bratislavským krajom, kde úmrtnosť dosahuje 4 %. Tento rozdiel by mohol byť ovplyvnený skoršou diagnostikou a lepšou liečbou, najmä v prítomnosti špecializovaných onkologických ústavov. Jednou z možných príčin je aj dostupnosť všetkých liečebných modalít a rozhodovanie o terapeutickom postupe špecializovanými multidisciplinárnymi tímami, ktoré majú významný dopad na výsledok liečby a prežívanie.
Skríning zachytí nádor včas, keď je bezpečne vyliečiteľný
Na Slovensku máme aktuálne dve cesty ako zachytiť zhubný nádor prsníka, a to preventívnu a skríningovú mamografiu. Odborníci by však chceli tieto dve cesty zosúladiť do jednej a pokryť ňou skupinu žien od 45 až do 75 rokov. Zatiaľ platí, že ženy do 40 rokov majú v rámci prevencie každé dva roky nárok na ultrazvukové vyšetrenie prsníkov. Následne, od 40 do 69 rokov majú nárok na preventívnu mamografiu. Od roku 2019 máme v zákone súčasne stanovenú aj skríningovú mamografiu, na ktorú majú nárok ženy od 50 do 70 rokov. V tomto prípade ide o takzvaný populačný skríning, teda aktívne vyhľadávanie včasných štádií ochorenia v celej populácii. Zdravotné poisťovne na toto vyšetrenie pozývajú všetky ženy, ktoré majú nárok, a neliečia sa na rakovinu prsníka. Cieľom skríningu je zachytiť nádor v štádiu, keď je kvalitne a bezpečne vyliečiteľný. V takom prípade totiž miera päť a desaťročného prežívania dosahuje až 98 %. So stúpajúcim štádiom ochorenia však prudko klesá. Spomenutá analýza IZA pritom okrem iného upozorňuje aj na to, že na Slovensku stúpa úmrtnosť žien na rakovinu prsníka, čo je spôsobené aj tým, že pacientky sú zachytávané v neskorších štádiách. Keď si totiž žena nájde hrčku, je to už podľa odborníkov dosť neskoro na to, aby bol nádor liečiteľný s dobrým prežívaním. Zo štúdie tiež vyplynulo, že rakovina prsníka sa týka čoraz mladších žien, ktoré majú často agresívnejšie nádory, čo vplýva aj na mieru ich prežívania. Analytici preto odporúčajú posun vekovej hranice pre skríningovú mamografiu a to tak, aby sa dolná hranica znížila z 50 na 45 rokov a horná posunula na 75 rokov.
Účasť na skríningu v EU a na Slovensku
Analytici IZA v spomenutej štúdii zdôrazňujú, že v boji proti rakovine prsníka je nevyhnutný efektívne organizovaný mamografický skríning. Na to, aby fungoval, však musí byť účasť aspoň na úrovni 70 %. Zatiaľ čo dostupné dáta ukazujú, že priemer EÚ v účasti na skríningu sa pohybuje okolo 60 %, na Slovensku je to sotva 30 %. Severské krajiny dosahujú účasť vyššiu ako 80 %, Švédsko dokonca viac ako 90 %. Na zlepšenie situácie na Slovensku je podľa nich kľúčové zvýšiť účasť žien na skríningu, najmä prostredníctvom lepšej informovanosti. Zároveň je však potrebné zlepšiť aj dostupnosť a kvalitu skríningových mamografických pracovísk, čo si vyžaduje investície do infraštruktúry. Aktuálnych 25 pracovísk by totiž nepokrylo rastúci dopyt. Dôležitá je aj štandardizácia diagnostických postupov a zapojenie multidisciplinárnych tímov, ktoré môžu výrazne zvýšiť efektivitu liečby. K zlepšeniu kvality starostlivosti by podľa analytikov prispelo vytvorenie Národného onkologického skríningového centra, ktoré by riadilo skríningové programy, kontrolovalo kvalitu a podporovalo výskum. Základom pre lepšie plánovanie a koordináciu onkologickej starostlivosti je podľa nich aj posilnenie administratívnych právomocí inštitúcií, ako je Národný onkologický inštitút.
Ženy by nemali na vyšetrenie čakať polroka!
Na Slovensku je asi 100 mamografických pracovísk, ale certifikovaných pracovísk, ktoré spĺňajú najvyššie štandardy, je v súčasnosti len 25. Ich zoznam je dostupný na https://www.noisk.sk/mamografickepracoviska. Kvalitné skríningové pracovisko musí mať pravidelne kontrolované prístroje a musí spĺňať rôzne ďalšie technické normy, preverené auditovou komisiou a musí spĺňať i personálne normy. „Mamograf nesmie byť starší ako 10 rokov a musí byť digitálny. Svoje špecifikácie musí mať aj výstupová a popisovacia konzola. Pracovisko musí mať aj ultrazvukové vyšetrenie, pričom ultrazvuk musí tiež spĺňať určité technické normy. Musí spĺňať aj určité počty vyšetrení. Na Slovensku zatiaľ platí, že musí robiť aspoň 3000 mamografií ročne,“ vymenúva rádiológ skríningového pracoviska Trnava MUDr. Marek Kopáčik s tým, že musí mať aj adekvátne vyškolený personál. „Rádiologické asistentky musia mať certifikát a to isté platí aj pre lekárov. Na pracovisku musí byť minimálne jeden lekár, ktorý má certifikáciu a skúsenosti. Zo zákona je povinné aj dvojité čítanie – čiže výsledky vidia dvaja lekári,“ pokračuje a dodáva, že u negatívnych klientok musí dať takéto pracovisko výsledok do troch pracovných dní. Problém je podľa jeho slov s pracoviskami, kde majú mamografy, ktoré nie sú certifikované a tieto takzvané „šedé“ pracoviská neprešli auditom, pričom „ženy sa často dostanú práve na tieto pracoviská, kde nie je správny prístup ani výstup vyšetrení“.
Ako vysvetľuje MUDr. Marek Kopáčik, problém je, napríklad, v troch časových rovinách. Tými sú dlhá čakacia doba na vyšetrenie, čakacia doba na samotnom pracovisku a následne aj čakanie na vyhotovenie výsledkov. „Pacientka nemôže čakať na vyšetrenie polroka. Keď sú to dva mesiace, tak sa to dá stráviť, ale Česká republika má, napríklad, priemer 19 dní. Nemôže tiež prísť na vyšetrenie a čakať tam tri hodiny. Ak to tak bude, nepôjde tam. Musí byť vyšetrená do 30 minút,“ konštatuje. Popis dostane klientka na ich pracovisku ešte v ten deň, povinnosťou by však mali byť spomenuté tri pracovné dni. „Pokiaľ my ako skríningové pracoviská nebudeme spĺňať tieto tri časové roviny, pacientky k nám neprídu. Mnoho žien si nemôže dovoliť vziať na celý deň dovolenku a tiež nechcú polroka čakať na mamograf,“ upozorňuje rádiológ.
Pri mamografii je žiarenie minimálne
Dôvodom, prečo ženy odkladajú mamografické vyšetrenie alebo sa mu dokonca vyhýbajú, sú aj rozšírené rôzne mýty. Špecialisti pritom ubezpečujú, že vyšetrenie nie je nebezpečné ani bolestivé. Ako hovorí rádiológ MUDr. Kopáčik, žiarenie, ktorému je žena vystavená počas vyšetrenia, zodpovedá asi jednému zaoceánskemu letu tam a späť, takže kumulatívne riziko je veľmi nízke a „prínos vyšetrenia je výrazne vyšší, než riziko“. Ďalšou obavou býva, že vyšetrenie bolí. „To je tiež mýtus, pretože moderné digitálne mamografy na certifikovaných pracoviskách majú odmeranú kompresiu, takže by tam naozaj nemal byť problém,“ ubezpečuje. V tomto však podľa neho zohráva veľkú rolu aj zariadenie. „Personál musí byť veľmi citlivý a empatický. Laborantky, rádiologické techničky alebo asistentky musia byť vyškolené a musia rady robiť tú prácu. S pacientkou treba pracovať, treba jej všetko dôsledne vysvetliť. Keď totiž príde prvý raz a zistí, že to nie je žiadny problém, príde aj druhý aj tretíkrát. Takže aj my ako pracovisko vieme veľa urobiť pre to, aby žena prišla na vyšetrenie,“ upozorňuje.
Aktívna spolupráca skríningového centra s onkológmi je nevyhnutná
Úzka spolupráca medzi onkológmi a mamografickými skríningovými pracoviskami je kľúčová pre včasnú diagnostiku a úspešnú liečbu rakoviny prsníka. Len efektívna koordinácia a rýchly prenos informácií môžu zabezpečiť, že pacientky dostanú správnu starostlivosť v správnom čase. Takouto spoluprácou sa môže pochváliť trnavská nemocnica. „Trnavská nemocnica a naša komisia v nej, je unikátna v tom, že zjednocuje dve skríningové centrá. Jedno skríningové centrum je situované na poliklinike na čele s MUDr. Marekom Kopáčikom (súkromné centrum) a druhé skríningové centrum je súčasťou našej nemocnice a funguje od roku 2019,“ opisuje situáciu v Trnave MUDr. Marián Streško, PhD, prednosta Onkologickej kliniky FN Trnava. Keď v niektorom z týchto centier diagnostikujú pacientke onkologické ochorenie, okamžite ju pošlú ku klinickému onkológovi, ktorý zhodnotí jej stav a objedná ju na multidisciplinárnu komisiu. „Komisia sa koná bez prítomnosti pacientky. Je zbytočné ju stresovať prítomnosťou 10 až 12 lekárov a odborníkov. Onkológ zhodnotí lokálny nález, v komisii máme aj rádiológov, ktorí rozhodnú, ako sa bude ďalej postupovať. V onkologickej komisii robíme dve nezávislé čítania. Jedno je z polikliniky, ide o čítanie mamografických snímok a druhé je od našich rádiológov. V komisii sú väčšinou traja chirurgovia a traja onkológovia. Súčasťou tímu je aj patológ, ktorý sa zameriava na samotný nález. všetci títo lekári sú prítomní na mieste, navyše ešte k tomu využívame možnosť referencií od lekárov z menších súkromných ambulancií, ktorí sa pripájajú online. Jediná odbornosť, ktorá nám v komisii chýba, aby bola dokonalá, je rádioterapeut. Toto však máme dohodnuté s pani doktorkou Dolinskou, ktorá sa pripája online. Viac-menej tak máme v komisii pokryté všetky odbornosti a pôsobíme v celom regióne. Takýchto komisií máme viac na rôzne ochorenia a základnou ideou je, aby jeden doktor nerozhodoval o osude pacienta, ale aby o tom rozhodla komisia a tím odborníkov. Aj viaceré štúdie preukázali, že prognóza pacientiek, ktorých diagnóza bola prediskutovaná multidisciplinárnym tímom sú lepšie, než prognózy tých, o ktorých liečbe rozhodol ich onkológ sám,“ priblížil fungovanie komisie MUDr. Marián Streško, PhD. Bez aktívnej spolupráce skríningového centra s onkológmi to podľa MUDr. Kopáčika nefunguje. „Naša práca by bola nezmyselná. Ako v jednej knižke krásne napísal český neurológ Martin Jan Stránský, keď opustíte príbeh pacienta, prestávate byť lekárom. A to je stopercentná pravda. Naša práca nie je o tom, že niečo popíšem a tým to pre mňa končí. Práve tam je veľakrát začiatok. Vtedy sa začne celý príbeh – zavolať onkológovi, vybaviť CT-čko, MR-ko, dať pacientke termín,“ vysvetľuje s tým, že ani odchodom pacientky k onkológovi sa to pre nich nekončí, pretože sa k nim vracia na kontroly.
Ultrazvuk prsníkov poskytuje falošný pocit bezpečia
Jedným z odporúčaní analýzy IZA je vyradenie ultrazvuku v rámci prevencie, pretože poskytuje falošný pocit bezpečia a zároveň produkuje veľa falošne pozitívnych výsledkov a tým v konečnom dôsledku nespĺňa to, čo by mal. S týmto súhlasí aj MUDr. Kopáčik: „Robíme to navyše, zaťažujeme tým poisťovňu a stresujeme tým pacientky. Nemá to štatistický význam – minimálne do tých 40 rokov. Ženy obvykle prídu už s hmatným nálezom. Do roka vyšetríme 13 000 mamografií a vyše 10 000 sonografií a na jednej ruke vám zrátam ženy do 40 rokov, ktoré prídu s takým prípadom, že je nádor nehmatný. Žena skôr príde už s hmatným nálezom, než by sa stalo, že to my nájdeme ako nádor v iniciálnom štádiu počas sonografie.“
Situácia je alarmujúca aj z pohľadu ekonomických parametrov
Rakovina prsníka však nie je iba zdravotná téma. Je to celospoločenský problém, ktorý ovplyvňuje pracovnú silu, ekonomiku aj kvalitu života celých komunít. Mnohé pacientky sú v produktívnom veku, pracujú, vychovávajú deti a aktívne prispievajú do systému. „Rakovina prsníka je, bohužiaľ, skutočne jedna z najhoršie sa vyvíjajúcich rakovín z pohľadu ekonomických parametrov aj dopadov na spoločnosť,“ konštatuje expert na oblasť hodnotenia zdravotníckych technológií Prof. PhDr. Róbert Babeľa PhD., MBA, MSc (HTA), FISAC. Práve túto skutočnosť pritom považuje aj za najdôležitejší výstup analýzy, ktorú pripravil v spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou. „Za posledné viac ako desaťročie máme najväčší podiel nákladov na PN-ky, ktorý sa pohybuje na úrovni 33 % zo všetkých onkologických diagnóz a jeden z najvyšších nákladov na invalidity, kde rakovina prsníka vedie „tabuľku“ s podielom 23,3 %. Máme približne 37 % nárast v počte nových prípadov a zvyšuje sa aj počet úmrtí, čiže všetky trendy majú rastúci a de facto aj negatívny charakter. Stúpajú nám stratené roky života a stratené produktívne roky života. To považujem za vysoko alarmujúce,“ zdôraznil.
Celospoločenský dopad rakoviny prsníka sa za poslednú dekádu podľa dostupných údajov pohybuje na úrovni 21,9 miliardy eur. „Tak ako pri všetkých našich analýzach, to zahŕňa dopady, ktoré sa dotýkajú celej spoločnosti. Ženy s týmto ochorením v produktívnom veku nemôžu pracovať, nemôžu sa starať o rodinu, a v neposlednom rade neprispievajú do systému na daniach a odvodoch tak, ako ich zdravé rovesníčky. Zahrnuté sú, samozrejme, aj náklady zdravotných poisťovní, sociálnej poisťovne, dávky, stratené dane a podobne,“ vysvetlil s tým, že ročne sa náklady pohybujú v rovine okolo dvoch miliárd.Ako vysvetľuje, jeho snahou je postupne ukazovať zdroje, ktoré potrebujeme na to, aby sme týmto ľuďom pomohli a na druhej strane poukazovať na to, prečo je dôležité analyzovať ochorenia a rozmýšľať, či sa náhodou nevieme vyvarovať nejakým nákladom. „Napríklad, či nevieme rozumnejšie investovať do oblasti rakoviny prsníka aj tým, aby sme zabezpečili rýchlejšiu a kvalitnejšiu diagnostiku a s tým súvisiacu rýchlejšiu a cielenú liečbu, v skorších štádiách ochorenia. Vtedy totiž štát jednoznačne šetrí na ďalších nákladoch,“ priblížil, odkazujúc na skutočnosť, že prvé línie liečby sú najlacnejšie.
„Snažíme sa to opakovať pri každej oblasti a platí, že by sme sa mali snažiť mať správneho pacienta a správne diagnostikovaného, v správnom čase so správnou liečbou. Toto by mala byť naša stratégia a vízia – mať pacienta na prvom mieste a mať istotu, že cesta pacienta je skutočne efektívna a že dostane to najlepšie, čo môže dostať. Samozrejme, za podmienok, ktoré si štát vie dovoliť. A to neplatí len pre rakovinu prsníka, platí to pre všetky oblasti medicíny, nielen pre onkológiu. Mal by to byť náš ultimátny cieľ,“ uzavrel profesor Babeľa.
Pripravila: spoločnosť Novartis
Foto: Acellerate
